Testosteron i jego niski poziom – wszystko co warto wiedzieć

Testosteron jest hormonem steroidowym, który wykazuje szereg ważnych androgenicznych i anabolicznych efektów w organizmie człowieka. Jest to podstawowy element męskiej fizjologii, chociaż jest także wytwarzany w organizmie kobiet, w mniejszych ilościach. Odpowiednie jego poziomy mają kluczowe znaczenie dla optymalnego zdrowia, co budzi strach przed hipogonadyzmem (powszechnie znanym jako „Niskie T”) co jest bardzo rozpowszechnionym i niedostatecznie zdiagnozowanym stanem, który potencjalnie może prowadzić do drastycznego obniżenia jakości życia mężczyzn.

Dla osób w starszym wieku jak i tych zainteresowanych treningiem siłowym, optymalny poziom testosteronu ma jeszcze większe znaczenie. Oprócz poprawy jakości życia, ludzie chcą być pewni, że inwestując swój czas i wysiłek w treningi uzyskają to, co najlepsze – szczególnie ci zagrożeni odpornością anaboliczną i mięśniową. Często otrzymujemy pytania o poziom testosteronu i terapię zastępczą testosteronem, więc przyjrzenie się bliżej tematowi uważam za potrzebne i zasługujące na uwagę.

Zacznijmy od podstawowego wprowadzenia w istotne elementy układu hormonalnego. Mimo,, że to wszystko może wydawać się trudne, a nowe słownictwo skomplikowane, zrozumienie tych elementów i ich wzajemnych oddziaływań jest niezbędne, aby zrozumieć, jak podejmuje się decyzje kliniczne w ocenie i leczeniu hipogonadyzmu.

Oś Podwzgórze – przysadka – gonada

Podwzgórze jest obszarem w mózgu odpowiedzialnym za regulację ogromnej liczby fizjologicznych procesów i systemów, w tym autonomicznego układu nerwowego, układu hormonalnego, temperatury ciała, apetytu, zmęczenia i rytmu okołodobowego i wielu innych. Najbardziej istotny dla dzisiejszej dyskusji jest jego przerywane, pulsacyjne uwalnianie danego hormonu znanego jako gonadoliberyna (GnRH).

Impulsy GnRH podróżują do przysadki mózgowej, narządu dokrewnego znajdującego się w mózgu, tuż poniżej podwzgórza. Przysadka wydziela szereg hormonów, ale GnRH wyjątkowo pobudza uwalnianie gonadotropiny: hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu luteinizującego (LH). Te synergiczne hormony następnie działają na jądra stymulując kolejno produkcję plemników i testosteronu.

Ten trójwarstwowy system jest znany jako oś podwzgórze-przysadka-gonada (HPG), przy czym te trzy elementy komunikują się przez mechanizmy sprzężenia zwrotnego w celu utrzymania homeostazy. Jeśli stężenie testosteronu we krwi obniży się, przysadka i podwzgórze „wyczują” ten spadek i zrekompensują go sobie uwalniając więcej GnRH i LH, stymulując w ten sposób jądra do przywrócenia normalnego poziomu. Problemy mogą się jednak pojawić w przypadku, gdy jeden lub więcej składników osi HPG jest chorych, stłumionych lub w inny sposób niezdolnych do utrzymania homeostazy.

Testosteron

Testosteron jest hormonem wytwarzanym z cholesterolu poprzez serię konwersji enzymatycznych w jądrach (> 95%) wraz z mniejszym dodatkiem (<5%), wytworzonym w gruczołach nadnerczy. Następnie jest uwalniany do krwiobiegu, gdzie podobnie jak większość hormonów ogólnoustrojowych, występuje głównie w postaci „związanego białka”. Około 60% jest ściśle związana z białkiem wiążącym hormon płciowy (SHBG), około 38% jest bardzo luźno związane z albuminą, a około 2% jest „wolne” – i dlatego biologicznie aktywne. Ponieważ ułamek związanych albumin jest bardzo luźno przyłączony, jest dzięki temu łatwo uwalniany do tkanek i dlatego jest uważany za część puli „biodostępnego” testosteronu wraz z wolnym testosteronem. Związane białka podtrzymują ochronną pulę „buforową” nieaktywnego testosteronu w dynamicznej równowadze z wolnym testosteronem. Jako, że wolny testosteron jest używany w tkankach (lub zdegradowany w krążeniu lub przez wątrobę), kinetyka przesunięcia równowagi promującej uwalnianie testosteronu wiążącego białko pomaga utrzymywać bardziej stabilne stężenie wolnego testosteronu. Bez białek przenoszących, szybka degradacja lub wykorzystanie wolnego testosteronu może prowadzić do ostrych, dramatycznych wahań stężenia w surowicy. Wolny testosteron wykazuje swoje działanie przede wszystkim poprzez wiązanie receptora androgenowego. Wywiera zarówno anaboliczne (tj. wzrostu) i androgeniczne (tj.wirylizację) skutki w zależności od docelowej tkanki i dostarcza informację zwrotną do przysadki i podwzgórza w celu utrzymania homeostazy. Większość skutków anabolicznych testosteronu pojawia się, gdy aktywowany receptor androgenowy stymuluje gen ekspresji i aktywuje różne ścieżki sygnalizacji komórkowej. Głównym powodem do niepokoju dla osób wykonujących trening siłowy dotyczącym testosteronu jest jego zdolność do bezpośredniego stymulowania syntezy białka i wzrostu mięśni i kości, by zahamować produkcje tłuszczu i rozpad białek mięśniowych oraz w celu stymulowania wzrostu i naprawy nerwów ruchowych. Powinno być zatem oczywiste, dlaczego testosteron i inne androgeny anaboliczne są często stosowane przez sportowców: rezultatem takiego działania jest bardziej efektywny system nerwowo-mięśniowy stymulujący większe, silniejsze mięśnie, co pociąga za sobą większe, silniejsze kości. Liczne dodatkowe efekty działania testosteronu i ich mechanistyczne detale mogłyby wypełnić kilka podręczników i wykraczają poza zakres tego artykułu.

Pewne tkanki – takie jak np. prostata, mieszki włosowe i wątroba – zawierają enzym 5-alfa-reduktaza, który przekształca wolny testosteron w dihydrotestosteron (DHT). Hormon ten jest kilka razy silniejszy niż testosteron i jest przede wszystkim odpowiedzialny za działania androgenne, w tym pogłębienie głosu i wzrost owłosienia, narządy płciowe i prostatę. Wydaje się również, że pobudza on także zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym i moduluje wiele innych neuroprzekaźników, które wpływają na nastrój, agresje i pamięć. Paradoksalnie, nadmierna produkcja DHT w przypadku mieszków włosowych powoduje łysienie u mężczyzn (łysienie androgenowe), co wraz z powiększoną prostatą i rakiem prostaty jest zwykle leczone przy użyciu leków hamujących 5-alfa-reduktaze, takich jak finasteryd (powszechnie znany jako Propecia lub Proscar).

Inne tkanki, w tym tkanka tłuszczowa (tłuszcz), jądra, mózg, skóra i kości zawierają enzym aromatazy, która przekształca testosteron (ale nie DHT) w rodzaj estrogenu znanego jako estradiol (E2). Estradiol i związane z nim hormony wiążą receptor estrogenu i wywierają ważny wpływ na narządy płciowe, mózg, wątrobę, skórę i układ sercowo-naczyniowy. Co dość zadziwiające, utrzymanie normalnego poziomu estrogenów zapobiega zanikowi mięśni i wspiera komórki satelitowe potrzebne do przyrostu mięśni. Estrogen posiada oczywiście kilka użytecznych właściwości i nie jest z natury „wrogiem”, który powinien zostać wyeliminowany z męskiego ciała. Jednak zarówno niedostateczny, jak i nadmierny poziom estrogenu wiąże się z problemami, takimi jak osteoporoza, ginekomastia, powikłania sercowo-naczyniowe i kilka rodzajów nowotworów. Wysoki poziom estrogenu często powoduje otyłość, w którym aromataza wyrażona w nadmiarze wolnego tłuszczu przekształca wolny testosteron w estrogen. Może to również wynikać z nadmiernego stosowania egzogennego testosteronu, gdzie poziomy suprafizjologiczne również skutkują aromatyzacją.

Poziom, cyrkulacja i naturalna zmienność Testosteronu

Poziom testosteronu w surowicy waha się z godziny na godzinę i z dnia na dzień w zależności od czterech podstawowych czynników:

1. szybkości produkcji,
2. tempa przemiany,
3. tempa oczyszczania i
4. stężenia SHBG w surowicy.

Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki i zmienność poziomów surowicy, w celu potwierdzenia diagnozy o „niskim testosteronie” potrzebne są wielokrotne pomiary. Poziom testosteronu wynika również z rytmu dziennego, wzrasta zwykle we wczesnych godzinach porannych między 8-10 rano (przy założeniu normalnego snu w nocy), a następnie przez resztę dnia spada. Ten rytm dobowy zanika wraz z wiekiem, a poziomy są nieco bardziej stabilne między porankiem i wczesnym popołudniem. Ważne jest, aby zauważyć, że poziom testosteronu może spaść poniżej wartości prawidłowych w ciągu dnia, w sposób całkowicie normalny dla zdrowego osobnika. Dlatego też, jeśli jesteś w stanie produkować normalny poziom testosteronu w surowicy w czasie przewidywanych godzin szczytu od 8-10 rano, to jesteś uważany za osobę o „prawidłowym gonadyzmie” (tzn. normalnym funkcjonowaniu jąder).

Poziomy SHBG, białka odpowiedzialnego za realizację większości związanego testosteronu, zwiększają się wraz ze starzeniem organizmu, stosowaniem kortykosteroidów, stanów wysokiego estrogenu, nadczynności tarczycy, chorób wątroby i niedożywienia / anoreksji. Z drugiej strony poziom zmniejsza się w przypadku stanów wysokiego androgenu (w tym steroidów anabolicznych), otyłości i niedoczynności tarczycy. Przy danym poziomie całkowitego testosteronu i wyższym poziomie  SHBG skutkiem będzie stosunkowo większy ułamek „związanego” (a więc stosunkowo mniej „wolnego” testosteronu) i vice versa.

Ponieważ SHBG na ogół zwiększa się u mężczyzn wraz z wiekiem, spadki wolnego testosteronu również związane z wiekiem wyprzedzają spadki testosteronu całkowitego. Jest to zwykle spadek ~ 30% całkowitego stężenia testosteronu w wieku 25 do 75 lat, podczas gdy stężenie wolnego testosteronu zmniejsza się o co najmniej 50% w tej samej grupie wiekowej. Literatura naukowa nie doszła jeszcze do ostatecznych wniosków, czy oznacza to stan fizjologiczny czy też patologiczny.

Hipogonadyzm, lub też strach przez „Niskim T”

Hipogonadyzm określa się jako nieodpowiednią funkcję jąder w wyniku upośledzenia produkcji plemników i / lub upośledzenia produkcji testosteronu. Istnieje wiele różnych przyczyn hipogonadyzmu a kliniczne właściwości zależą od:

Wieku: hipogonadyzm objawia się inaczej u noworodków, niedojrzałych płciowo mężczyzn i u dorosłych. Oczywiście, noworodki i dzieci pozostają poza zakresem tego artykułu, a my skupimy się na hipogonadyzmie u dorosłych mężczyzn.

Czasu trwania i stopienia niedoboru testosteronu: czynniki te odgrywają istotną rolę w rodzaju, stopniu i nasileniu objawów.

Genetycznych wariantów lub mutacji w receptorze androgenowym: istnieje pewna liczba znanych mutacji lub wariantów genetycznych, które wpływają na czynność receptora i / lub wrażliwość na testosteron. Chociaż jest to aktualnie aktywny obszar badań z ograniczonymi danymi klinicznymi, może doprowadzić do klinicznie istotnych różnic w androgenowej wrażliwości pomiędzy osobnikami o równoważnych poziomach testosteronu w surowicy. To może pomóc wyjaśnić różnice w progach wystąpienia objawów wśród mężczyzn, jak i różnic w odpowiedzi na leczenie.

Objawy niedoboru testosteronu u dorosłych mężczyzn to m.in. :

• Zmęczenie, utrata chęci do życia
• Zmniejszenie masy mięśniowej
• Zwiększenie masy tłuszczowej, ginekomastia
• Zaburzenia nastroju, depresja, drażliwość, zaburzenia poznawcze
• Zaburzenia snu
• Utrata libido, spadek spontanicznej erekcji
• Zmniejszona gęstość kości, osteoporoza
• Uderzenia gorąca typu menstruacyjnego
• Bezpłodność
• Zmniejszone owłosienie ciała, zmniejszona potrzeba golenia się, małe jądra
• Zaburzenia erekcji

Niestety, objawy te są często ignorowane przez pacjentów i lekceważone przez lekarzy. Jednakże bardzo ważne jest, aby zrozumieć, że wiele z tych objawów jest bardzo niespecyficznych. Innymi słowy, mogą być spowodowane przez szereg innych warunków, jak również nie muszą gwarantować diagnozy niskiego testosteronu. Dokładna ocena jest konieczna, by wykluczyć inne przyczyny, takie jak: niedoczynność tarczycy, obturacyjny bezdech senny, niedokrwistość, inne braki, przewlekłe zakażenia (np. HIV), depresję nie spowodowaną niskim poziomem testosteronu, efekty uboczne leków i wiele innych.

Jeśli objawy są spowodowane przez niski poziom testosteronu jest również ważne, aby zauważyć, że występują one w różnym stopniu i czasie trwania niedoboru testosteronu. Na przykład, podczas gdy zmęczenie i utrata „wigoru” są częstymi objawami we wczesnym lub łagodnym stadium niedoboru, ​​powszechna utrata owłosienia, uderzenia gorąca i zaburzenia erekcji są zazwyczaj objawami bardziej długotrwałego i/lub ciężkiego niedoboru testosteronu. Jeśli zatem ktoś doświadcza zaburzeń erekcji przy braku innych symptomów, powinno się brać pod uwagę niedobór testosteronu. Zaburzenia erekcji częściej mają podłoże psychogenne, neurologiczne, związane z problemami układu krążenia lub z leczeniem farmakologicznym niż bezpośrednio spowodowane niedoborem testosteronu (stąd rozpowszechnienie Viagry i Cialis’u przepisywanych na zaburzenia erekcji, a nie testosteron).

Rodzaje hipogonadyzmu

Pierwotny hipogonadyzm odnosi się do problemu zdolności jąder do produkcji plemników i / lub testosteronu. Znany jest również jako niewydolność jąder lub hipergonadotropowy hipogonadyzm, ponieważ reakcja osi HPG skutkuje wysokim poziomem gonadotropiny (FSH / LH) podczas próby „ponownego uruchomienia” niereagujących jąder. Warunki te mogą mieć większy wpływ na produkcję plemników niż na produkcję testosteronu, ale mogą być również objawami niedoboru testosteronu. Przyczyny obejmują różne zespoły genetyczne, nadużywanie alkoholu, urazy, infekcje, chemioterapia lub radioterapia i autoimmunologiczne lub inne przewlekłe choroby ogólnoustrojowe.

Wtórny hipogonadyzm dotyczy problemu w mózgu (podwzgórza lub przysadki) mających wpływ na stymulację hormonalną i zwrotnych mechanizmów osi HPG, natomiast jądra zachowują normalne funkcjonowanie i szybkość reagowania. Znane jest również z powodu hipogonadotropowego hipogonadyzmu ze względu na nieodpowiedni poziom gonadotropiny (FSH/LH) w odpowiedzi na niską produkcję testosteronu. Procesy te zazwyczaj powodują proporcjonalny spadek produkcji plemników i produkcji testosteronu. Najczęstsze przyczyny to: otyłość, cukrzyca, nadużywanie alkoholu, przyjmowanie leków (takich jak glikokortykosteroidy, opioidowe leki przeciwbólowe, androgeny (w tym sterydy anaboliczne), estrogeny), zakażenie HIV, ostre lub przewlekłe choroby ogólnoustrojowe, choroby autoimmunologiczne oraz przypadki „idiopatyczne” (czyli” nie znamy przyczyny”). Inne mniej powszechne przyczyny to niedożywienie / zaburzenia wchłaniania, różne syndromy genetyczne, guzy przysadki, uraz głowy lub zabieg chirurgiczny, radioterapia oraz choroby naciekowe. Wtórny hipogonadyzm może także wynikać z terapii pozbawionej androgenów lub „kastracji chemicznej” stosowanej przy leczeniu raka prostaty wrażliwego na hormony. Mieszany typ hipogonadyzmu obejmuje większość przypadków „późnego hipogonadyzmu” u mężczyzn w średnim i podeszłym wieku i ma elementy zarówno pierwotne (nie wystarczają odpowiedzi na stymulację jąder LH) jak i wtórne (nieodpowiednia odpowiedź ogólnoustrojowa na niski poziom testosteronu). Dzielą one wiele takich samych czynników przyczynowych wymienionych powyżej.

Diagnoza

Według „oficjalnych” wytycznych endokrynologii, rozpoznanie kliniczne hipogonadyzmu wymaga charakterystycznych oznak lub objawów w połączeniu ze zmniejszeniem stężenia testosteronu w surowicy. Zazwyczaj odradza się stosowania powszechnego badania przesiewowego na niski poziom testosteronu u pacjentów, którzy nie mają objawów lub wyższego czynnika ryzyka hipogonadyzmu. Większość lekarzy będzie zatem wahać się w sprawie pomiaru stężenia testosteronu opartym tylko na żądaniu pacjenta, ponieważ często nie jest możliwym interpretowanie znaczenia „niskiego” wyniku w przypadku braku symptomów. Jak wspomniano powyżej, pojawienie się i stopień zaawansowania objawów, mogą być zależne od czasu trwania i stopnia niedoboru w stosunku do „optymalnej” wartości wyjściowej, jak również genetycznych zmian odpowiedzialnych za reakcję na testosteron. Dlatego też, chociaż niektórzy mężczyźni mogą nie mieć żadnych objawów mimo poziomu 100, inne raporty opisują objawy u pacjentów w połowie 300 ng/dL. Jaki poziom testosteronu jest więc naprawdę „niski”? Niestety nie istnieje idealna granica, która oddzielałaby normalny poziom od hypogonadalnego, tak samo, jak nie ma progu, po którym objawy zaczynają pojawiać się u wszystkich mężczyzn.

Istnieją liczne sugestie wysuwane przez oficjalne organizacje, że poziom całkowitego testosteronu między 8-10 rano powinien być uważany za „niski” i dlatego też poddany natychmiastowemu leczeniu. Zalecenia większości organizacji wahają się gdzieś między średnią – 200 ng/dL i niską do średniej 300 ng/dL, niezależnie od wieku. Inni twierdzą, że różnice te są zależne od grupy wiekowej, chociaż na to również istnieją ograniczone dowody. Z uwagi na dyskusję o zmienności genetycznej we wrażliwości receptora androgenowego sugerowano, że w przyszłości ścisła wartość „może być zastąpiona przez ciągłość trwania spowodowaną genetyką, jak i specyficzne objawy.”

Można też wysunąć argument, że wiele niespecyficznych objawów hipogonadyzmu pozostaje niezauważone przez długi okres czasu, ponieważ ludzie przyzwyczaili się już do „nowej normalności”. Mogą nigdy specjalnie nie narzekać na klasyczne objawy hipogonadyzmu, mając jednocześnie możliwość znacznej poprawy jakości życia na optymalnym poziomie. Niestety istnieje zbyt mało wiarygodnych danych na ten temat, by dostarczyć wskazówek w podejmowaniu decyzji klinicznych, dlatego też badania przesiewowe pozostają wysoce kontrowersyjne.